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Novo diagnóstico e avanços para pessoas com seletividade alimentar: Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo (TARE)

Mesmo que estes critérios diagnósticos de estudos prévios não sejam inteiramente correspondentes entre si dois critérios do TARE se mostram bem aceitos nestas pesquisas. O primeiro critério é a existência de prejuízo nutricional. As questões mais importantes aqui serão a saúde física, peso, altura e deficiências nutricionais. Além disso, a necessidade de suplementos e alimentação enteral também faz parte deste critério. Alguns comportamentos alimentares que podem levar a este prejuízo podem ser: diminuição na ingestão/exclusão de grupos de alimentos/não alimentar-se em ambientes específicos/regurgitar o alimento. Este critério geralmente causa maior preocupação nos pais.

O segundo critério diagnóstico se refere à parte social da alimentação. A pergunta que deve ser feita é: o comportamento alimentar desta pessoa está causando algum prejuízo na interação social? Alguns problemas enfrentados neste critério podem ser: não comer à mesa/ comer com eletrônicos/ não comer em certos ambientes/ não comer sozinho/ só comer alimentos da marca X/ só comer alimentos preparados de uma forma específica/ não provar novos alimentos/ comportamento agressivo ou fóbico na hora da refeição. Este é o critério que causa maior estresse e problemas familiares na maioria dos casos.

Se uma criança apresenta apenas um destes comportamentos isso pode gerar graves consequências nestes dois critérios citados. Mas antes mesmo do TARE ser descrito no DSM-V outros autores já se preocupavam e estudavam esta condição.

Lask e Bryant-Waugh (2013) descrevem critérios diagnósticos de acordo com estudos prévios. Os autores descrevem quatro categorias que se aproximam ao conceito do TARE. A primeira delas é a “food avoidance emotional disorder” (Lask & Bryant-Waugh, 2013) ou transtorno emocional de evitação da comida.  Esta perturbação se sustenta em evitação alimentar, perda de peso, distúrbio do humor, sem sintomas relacionados a imagem corporal.

Uma segunda categoria diagnostica é “selective eating” (Lask & Bryant-Waugh, 2013) ou seletividade alimentar. Ela se refere a pouca variedade de alimentos aceitos por pelo menos dois anos, falta de interesse em experimentar alimentos novos, peso pode estar baixo, médio ou alto e não há sintomas referentes à imagem corporal. 

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Esta restrição alimentar também pode representar uma resposta negativa condicionada associada à ingestão alimentar seguindo, ou antecipando, uma experiência aversiva, como engasgo/sufocamento; uma investigação traumática, geralmente envolvendo o trato gastrintestinal (p. ex., esofagoscopia); ou vômitos repetidos. Os termos disfagia funcional e globus hystericus também foram usados para descrever tais condições. (APA, 2013, p. 335).

Por estas condições “Independentemente da idade, a função familiar pode ser afetada, com mais carga de estresse às refeições e a outros contextos de alimentação envolvendo amigos e familiares” (APA, 2013, p. 336). Por isso, é importante buscar tratamento para a pessoa com o transtorno e para sua família que também apresenta sofrimento e é afetada pelo transtorno.

Referências:

American Psychiatry Association, (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders - DSM-5. 5th.ed. Washington: American Psychiatric Association.


Lask, B., & Bryant-Waugh, R. (Eds.). (2013). Eating disorders in childhood and adolescence. Routledge.

Marí-Bauset, S., Llopis-González, A., Zazpe, I., Marí-Sanchis, A., & Morales Suárez-Varela, M. (2017). Comparison of nutritional status between children with autism spectrum disorder and typically developing children in the Mediterranean Region (Valencia, Spain). Autism, 21(3), 310-322.

Marilyn, E. T (1982) Child Psychopathology (2º Edition).

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Marilyn (1982) ressalta que os problemas relatados por pais sobre o comportamento alimentar da criança são frequentes, porém, em muitos casos são sinais de um desenvolvimento típico. A partir dos dois anos de idade os pais tendem a preocupar-se com a alimentação de seus filhos por questão de saltos no desenvolvimento, autonomia ou outras questões que representam mudanças normais com a idade. De forma geral, a alimentação sofre variações - em especial aos dois anos - e isso é considerado um desenvolvimento típico.

Devemos partir do princípio de que não é simples a identificação de pessoas com seletividade justamente por estas questões. Não é todo e qualquer problema alimentar na infância que deve ser encarado como seletividade alimentar. Além disso, os critérios do TARE são bem descritos segundo a APA (2013) e a seletividade –ou picky eating – seria o termo mais abrangente sem critérios muito bem definidos.  

Marí-Bauset, Zazpe, Mari-Sanchis, Llopis-González, e Morales-Suárez-Varela, (2014) problematizam esta questão referindo-se à concepção sobre seletividade utilizada em estudos prévios. Muitos critérios e nomenclaturas já foram utilizados para a seletividade, desde recusa, cardápio pouco variado até ingestão de apenas um alimento. Ainda precisamos percorrer um longo caminho até que este transtorno seja reconhecido de forma consensual em estudos e na prática clínica. 

Maria Cristina Lopes | Psicóloga CRP5/47829
Mestranda em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade de Coimbra
Psicoterapeuta infantil pela Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro
Certificada pelo Conselho Federal de Psicologia para atendimentos online
Criadora do curso online “Como fazer seu filho comer”
www.mamaecuidadora.com.br

Maria Cristina Lopes

A terceira categoria descrita pelos autores é “restrictive eating” (Lask & Bryant-Waugh, 2013) ou comer restritivo. Os sintomas são: pequena quantidade de comida ingerida (de acordo com idade), dieta normal em termos de variedade de alimentos e questões nutricionais, mas não em termos de quantidade e não há sintomas referentes à imagem corporal.

A última categoria “functional dysphagia and other phobic conditions” (Lask & Bryant-Waugh, 2013), ou fobia alimentar, se define por: evitação alimentar, medo relacionado à evitação (por exemplo, medo de vomitar, engasgar, etc.) e não há sintomas referentes à imagem corporal.

Um critério presente em todas estas categorias é o critério de exclusão de sintomas referentes à imagem corporal. É importante perceber que os sintomas se referem à comida em si, seus estímulos (sabor, textura, aparência, etc.) e medo de possíveis problemas do ato de comer (como, por exemplo, medo de engasgar).

Apesar de todos estes distúrbios descritos pelos autores (Lask & Bryant-Waugh, 2013) o DSM-V é o manual mais reconhecido e é por este diagnóstico que deve ser conduzido a avaliação e tratamento. O DSM-V é o primeiro da APA que classifica de forma consistente a pesquisas e utiliza nomenclatura específica de acordo com os sintomas: o Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo (APA, 2013).

A principal característica diagnóstica do TARE é a esquiva (evitação) ou a restrição da ingestão alimentar (Critério A) manifestada por fracasso clinicamente significativo em satisfazer as demandas de nutrição ou ingestão energética insuficiente, por meio da ingestão oral de alimentos. Um ou mais dos seguintes aspectos-chave devem estar presentes: perda de peso significativa, deficiência nutricional significativa (ou impacto relacionado à saúde), dependência de alimentação enteral ou suplementos nutricionais orais ou interferência marcante no funcionamento psicossocial (American Psychiatric Association, 2013, p. 334). A incapacidade de participar de atividades sociais normais, tais como fazer refeições com outras pessoas ou manter relacionamentos em decorrência da perturbação, indicaria uma interferência marcante no funcionamento psicossocial (APA, 2013, p. 334)

Em alguns indivíduos, a evitação ou a restrição alimentar podem se basear em características de qualidade do alimento, como sensibilidade extrema a aparência, cor, odor, textura, temperatura ou paladar. Pode se manifestar como recusa em comer determinadas marcas de alimentos ou intolerância ao cheiro do alimento que está sendo consumido por outros. Indivíduos com sensibilidades sensoriais mais pronunciadas associadas ao autismo podem exibir comportamentos semelhantes. Outros fatores também podem estar associados à evitação. 

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O DSM-V incluiu o Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo (TARE) em Transtornos Alimentares (APA, 2013). Este transtorno já era foco de atenção científica e clínica sob a nomenclatura “seletividade” ou “picky eating” e outras variações destes termos. Kendall (2000, p. 103) destaca que há muitas crianças com questões alimentares que não possuem seletividade.

Portanto, é preciso permanecer prudente e criterioso no momento do diagnóstico e tratamento e o DSM-V busca atender a esta demanda. Infelizmente muitos profissionais da área da saúde, como pediatras, nutricionistas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais desconhecem este novo transtorno e a formação ainda não abrange esta questão. Infelizmente o prejudicado é o paciente que fica sem diagnóstico.


Muitos pais se preocupam com a alimentação de seus filhos e as consequências desta para o futuro destas crianças. Esta preocupação é completamente pertinente e saudável. Porém, estes pais ficam em muitos casos sem compreender quando a alimentação é de fato um problema real que precisa de diagnóstico e tratamento.